Praxis für Ergotherapie
Gaby Hoffmann
Badstuben 11
06449 Aschersleben
Tel.: 03473/ 221896
Anmeldung
Bitte füllen Sie diese Anmeldung so vollständig wie möglich aus, Sie erleichtern mir damit die Arbeit.
Name:_________________
Vorname:_______________ Geburtsdatum:_______________
Adresse:_________________________________________________________________
Tel. privat:_____________ Tel. dienstlich:______________
Krankenkasse:_____________________________________________________________
Hausarzt/überweisender
Arzt:__________________________________________________
Sind Sie von Zuzahlungen: nicht befreit / befreit ?
Bis wann ?______________________
Mir ist bekannt, dass
ich, wenn ich einen Termin nicht wahrnehmen kann, diesen 24 Stunden vorher
absagen muss.
______ Datum |
__________
Unterschrift |